年美国心脏病学会（ACC）发布了优化心力衰竭管理决策路径专家共识，经过4年的时间，心衰临床治疗有了诸多进展，包括沙库巴曲缬沙坦、钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）、维立西呱等新型药物。
因此，年1月，ACC更新了《优化HFrEF治疗决策路径专家共识》，分别从如何改善指南指导的药物治疗（GDMT）、如何应对挑战以及如何加强管理三大方面共10个关键问题进行了概述，并阐述了药物治疗的选择和使用，给HFrEF患者的临床管理提供了合理规范的指导。
在第十五届东方心脏病学会议（OCC）上，哈尔滨医院李为民教授对共识进行了详细的解读，现将重点内容整理如下。
心衰管理的十个要点：
1.使用药物目标剂量，可达到最佳治疗效果；
2.优先考虑限制GDMT治疗的因素，如氮质血症、高钾血症和低血压；
3.使用目标剂量的β受体阻滞剂，使交感神经系统调节达到最优化状态，低血压时使用低剂量的RAS抑制剂；
4.优先优化β受体阻滞剂的剂量，其后可考虑使用伊伐布雷定；
5.NYHAIII/IV级的非裔美国患者，加用HYD-ISDN；
6.3-6个月最佳药物治疗基础上，可考虑器械治疗，如植入式心律转复除颤器和心脏再同步化治疗；
7.有淤血症状应进行利尿剂治疗；
8.优化团队合作，包括电生理医师、药剂师、肾脏科医师等；
9.从低剂量开始缓慢增加剂量，可提高耐受性，副作用降至最低；
10.注重患者症状、功能能力及心功能改善。
如何改善GDMT治疗？
图1慢性HFrEF的治疗药物
1.如何起始和转换治疗？
对于射血分数降低的心衰（HFrEF）C期患者，建议起始血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）/ACEI/ARB，强调ARNI是首选，如有必要，给予β受体阻断剂联合利尿剂。
图2HFrEF患者起始GDMT治疗建议
（1）ARNI/ACEI/ARB的使用
图3ARNI/ACEI/ARB使用
在没有低血压、电解质紊乱、肾代谢紊乱、ACEI/ARB相关血管性水肿的情况下，建议HFrEF患者首选ARNI，如果不能使用ARNI应使用ACEI/ARB；
目前尚无证据表明MRA在ARNI治疗之前是必须的，因此即使缺乏MRA治疗，也不应延迟起始或将ACEI/ARB转为ARNI；
要注意，从ACEI转换到ARNI时，应严格遵守36小时的洗脱期，以避免血管性水肿，但从ARB转换到ARNI时不需要洗脱期；
ARNI在一般人群的起始剂量为mg，一日2次；对于中度肾功能不全患者（eGFR≥30mL/min/1.73m和60mL/min/1.73m），已确定ARNI起始剂量的情况下，无需调整；对于严重肾功能不全患者（eGFR30mL/min/1.73m），起始剂量为50mg，一日2次；
使用ARNI可能会升高BNP水平，但不影响NT-proBNP水平；
ARNI具有降压作用，收缩压＜mmHg时需加强观察和随访，临床表现稳定的非充血患者中，适度减少利尿剂可减轻ARNI对血压的影响。
图4ARNI剂量推荐
（2）β受体阻断剂的使用
对于新诊断为HFrEFC期的患者，应启动β受体阻断剂和ARNI/ACEI/ARB，任何顺序均可，在某些情况下可以同时启动；
当患者充血缓解（“干”）且静息心率较快时，起始β受体阻断剂的耐受性更好；
当患者充血（“湿”）时，起始ARNI/ACEI/ARB的耐受性更好；
不论顺序如何，都应及时将每种药物滴定至最大耐受剂量或目标剂量；
出现急性失代偿体征或症状的患者不应起始β受体阻断剂；
HFrEF患者仅应使用指南推荐的药物，即卡维地洛、琥珀酸美托洛尔或比索洛尔；
一般每2周增加1次β受体阻断剂的剂量，直到达到最大耐受剂量或目标剂量。
（3）SGLT2i的使用
SGLT2i适用于HFrEF（EF≤40%）伴或不伴糖尿病、NYHAII–IV级患者，与其他GDMT药物联合使用；
起始达格列净时确保eGFR≥30mL/min/1.73m，起始恩格列净时确保eGFR≥20mL/min/1.73m，因此在肾功能损害比较明显时可能恩格列净更合适。
（4）伊伐布雷定的使用
适用于HFrEF（EF≤35%）、已服用最大耐受剂量的β受体阻断剂、静息窦性心律≥70次/分、NYHAII–III级患者；
使用时注意窦房结病变、心脏传导异常以及QT间期延长。
图5利尿剂、MRA、HYD/ISDN使用
2.如何滴定及进行临床评估？
（1）住院期间是HFrEF优化治疗的理想时间；门诊患者应每2周考虑调整治疗方案，在初诊3-6个月内实现指南推荐的药物治疗；最好达到临床试验剂量或最大剂量。
（2）为了在慢性HFrEF患者中获得GDMT的最大益处，必须起始治疗并调整剂量至最大耐受剂量。
（3）注意引起药物滴定障碍的因素，如老年患者、高钾血症、肾功能障碍、低血容量/低血压等。
（4）对于大多数患者，行临床评估的合理间隔是每3-6个月。
（5）心脏康复有助于药物滴定、监测症状、改善健康状况并提高运动耐量。
（6）采用影像学、生物标记物（NT-proBNP）、充盈压力可增强临床评估；在经济和时间允许的情况下，尽可能做磁共振检查，可以很好的评估心室容量、射血分数、纤维化以及缺血情况。
图6如何实现心衰的最佳多种药物联合治疗
如何应对挑战？
1.何时转诊至心衰专科医师？
可以通过记住首字母缩略词：I-NEED-HELP，以协助决策转诊至高级心力衰竭专家。
I：需要使用正性肌力药物；
N：NYHAIIIB/IV级且有症状或利钠肽持续升高；
E：终末器官功能不全；
E：射血分数（EF）≤35%；
D：ICD电击；
H：反复住院；
E：尽管利尿剂升级，仍然存在充血；
L：血压低和/或心率高；
P：对GDMT不耐受需要减量。
2.如何应对协作医疗的挑战？
应以团队为基础进行心衰管理，并强调护理团队非常重要。
3.如何提高患者依从性？
当患者最倾向于依从性时抓住机会：在院内/出院前失代偿期后即给予起始药物治疗；
考虑患者的观点：如治疗的目标、措施、辅助工具等；
尽可能简化用药方法；
考虑治疗费用和治疗获取；
与其他参与治疗和护理的临床医生进行交流，最好借助电子健康记录；
使用实用且患者友好的信息进行教育：如提供每种处方药物用途的书面说明等；
推荐使用增强实时依从性的工具：如每周一次装填的药盒及服药闹铃等；
考虑行为支持，如激励性面谈；
预期问题：如沟通常见的副作用等；
监控依从性并确定有风险的患者。
4.特殊人群怎么办？
注意老年人跌倒、肾功能恶化、过量用药及合并症的风险；
因对GDMT的反应不确定以及药物不良反应的风险可能增加，对于体弱的患者要尤其注意。
5.如何降低医疗费用？
协调临床医生之间的护理（包括实验室和影像学检查），以最大程度地减少不必要的重复；
处方时考虑药物覆盖范围的限制（保险、医疗补助等）；
尽可能将通用等药物用于GDMT；
药剂师、社会工作者或患者指导员合作，以识别和进入“患者援助计划”；
此外，还强调提高药物便捷获取的措施。
如何加强管理？
1.如何应对心衰患者管理的复杂性？
心衰治疗不再是“金三角”或“四重奏”，其实是一个多靶点治疗，包括肾素-血管紧张素-醛固酮系统（ARNI/ACEI/ARB）、交感神经系统（β受体阻断剂）、利钠肽和其他血管扩张肽（ARNI）、钠葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT2i）、心率升高（β受体阻断剂、伊伐布雷定）、缓解充血（利尿剂）等等。
共识提出11条改善GDMT决策制定和依从性，从而改善患者的预后和指导原则。
图7改善GDMT的11条原则
2.如何管理常见合并症？
与心衰结局相关性强的合并症：冠心病、心房颤动/扑动、二尖瓣关闭不全、主动脉狭窄，进行评估、咨询相关专家，并根据指南和共识进行治疗；
与心衰结局相关性不确定的合并症：高血压、血脂异常，要及时预防和监测根据指南和共识进行治疗；
与心衰结局相关性中等的合并症：周围血管疾病、脑血管疾病，根据指南和共识进行治疗。
3.如何姑息治疗/临终关怀？
心衰更应该强调姑息治疗和临终关怀，通过减轻疼痛和其他令人痛苦的症状，同时兼顾心理和精神方面的护理。