原创九万里整理医学界呼吸频道收录于合集#年世界哮喘日5个
*仅供医学专业人士阅读参考
4条建议+2条期许，听听谢佳星教授怎么说？
哮喘是全球最常见的慢性呼吸道疾病之一，据估计，全球每20人中就有1位哮喘患者，我国哮喘患者约有万。该病无法治愈，所幸妥善管理与服用药物可以控制此病，使患者能够有正常、活跃的生活。
因此，临床医生对患者进行规范化诊断和治疗，对于提高哮喘的控制水平，改善患者生活质量至关重要。年5月3日是第24个“世界哮喘日”，医学界呼吸频道有幸邀请到广州医院呼吸科谢佳星教授为我们传授咳嗽变异性哮喘（CVA）诊疗的相关知识，一起来看看吧！
是哮喘还是咳嗽？
关于诊断，这2点建议请收好！
谢佳星教授介绍，CVA是哮喘的一种特殊类型，与经典哮喘虽有相同的病理生理机制，但临床表现不同，咳嗽是其唯一或主要临床表现，无明显喘息、气促等症状，气道高反应性是该病最主要的特征。
主要临床表现为刺激性干咳，通常比较剧烈，夜间及凌晨咳嗽为其重要特征，感冒、冷空气、灰尘、油烟等容易诱发或加重咳嗽。
身为哮喘，CVA却在慢性咳嗽中占有一席之地。国内多中心调查结果显示，CVA约占慢性咳嗽原因的三分之一，是慢性咳嗽最常见的病因之一。因此，CVA还需要与其它慢性咳嗽进行鉴别，如上气道咳嗽综合征（UACS）、嗜酸性粒细胞性支气管炎（EB）、变应性咳嗽（AC）等。
那么，我们该如何诊断CVA呢？
目前，CVA的诊断应根据症状驱动、肺功能检查和抗哮喘治疗的有效性综合分析，满足以下3个条件即可确诊[1]：
（1）慢性咳嗽，常伴有明显的夜间刺激性咳嗽。
（2）支气管激发试验阳性，或PEF平均昼夜变异率10%，或支气管舒张试验阳性。
（3）抗哮喘治疗有效。
医院设备、人员培训等方面的现状，谢佳星教授提供了2点小建议：
（1）注意避免误诊、漏诊
在临床工作中，谢佳星教医院被诊断为CVA的患者，许多咳嗽患者确诊CVA的原因只是因为一次支气管激发试验阳性，就给患者用了不少治疗哮喘的药物。
但其实，单单这一项条件，并不足以诊断为CVA，我们应当根据我们的诊断标准来充分考虑。比如患者症状，咳嗽是否持续较长时间，常为夜间发作？比如按哮喘治疗后，患者症状是否明显缓解？
此外，谢佳星教授讲道：“我们临床上有时候也会见到，医院没办法开展支气管激发试验，他们做的是支气管舒张试验，可能很多CVA患者的基础通气功能是正常的，所以支气管舒张试验结果就难以做出阳性结果，这时候也有可能会存在因为结果阴性而漏诊CVA。”
（2）条件有限情况下，考虑峰流速仪帮助检查
考虑部分基层医疗机构没有肺功能检查条件，峰流速仪作为一种能快速、客观反应呼气峰值流速（PEF）的仪器，能够随时监测PEF及日变异率，并记录哮喘日记或绘成图表，用以评价与监测哮喘轻重程度，还可以发现哮喘的发作规律，相当于高血压病检查常用的血压计或者糖尿病检查常用的血糖计，能够发挥一定的作用。
基层医生可以通过使用峰流速仪监测一周，如果PEF变化比较大，超过一定的数值（比如周变异率＞20%），也能佐证患者可能存在气道高反应性的情况，有助于CVA的诊断。
CVA的治疗，重视患者依从性
当谈到CVA的治疗，谢佳星教授表示，CVA的治疗用药及原则与经典哮喘的治疗大体一致，因为两者具有相同的病理生理学机制，及早干预有助于阻断CVA向经典哮喘发展。
这里罗列《咳嗽的诊断与治疗指南（）》治疗建议如下：
（1）推荐吸入吸入性糖皮质激素联合支气管舒张剂，如长效β2受体激动剂（longactingbeta-agonists，LABA）或单用吸入性糖皮质激素治疗（1B）。联合治疗比单用吸入性糖皮质激素或支气管舒张剂治疗能更快速有效地缓解咳嗽症状，但需要更多的临床研究证据。治疗时间8周以上，部分患者可能需要长期治疗或者按需间歇治疗，建议参考哮喘治疗模式，治疗过程中评估患者治疗反应，调整治疗方案（2D）。
（2）如果患者症状或气道炎症较重，或对吸入性糖皮质激素治疗反应不佳时，可以短期口服糖皮质激素治疗（10~20mg/d，3~5d）或使用超微颗粒的吸入制剂。不推荐长期口服糖皮质激素治疗CVA（2C）。
（3）白三烯受体拮抗剂治疗CVA有效，能够减轻患者咳嗽症状、改善生活质量并减缓气道炎症（2B）。少数吸入性糖皮质激素治疗无效的患者，白三烯受体拮抗剂治疗可能有效。治疗疗程及对气道炎症的抑制作用仍有待进一步研究。
（4）中医认为CVA与风邪犯肺、肺气失宣有关，治疗宜疏风宣肺、止咳利咽，采用苏黄止咳胶囊治疗有一定效果（2B）。
如果吸入性糖皮质激素治疗4周以上无效，需重新进行评估，高度注意是否存在诊断错误，支气管激发试验假阳性或合并其他疾病，或存在一些影响疗效的因素。
因此，吸入性糖皮质激素是CVA最常用的药物，但存在患者依从性不高的问题。这里，谢佳星教授分享了两个提高患者依从性的点：
（1）降低“激素”恐惧心理
很多患者一听到“激素”两个字就会产生抗拒心理，临床医生可以这样告诉患者：“吸入性糖皮质激素，它只是进到我们的支气管的局部起作用，很少进入全身，副作用是很轻微的，通常不用过度担心。”
（2）强调切勿自行停药
临床上经常遇到这种情况，经过几天的吸入性糖皮质激素治疗后，部分CVA患者自我感觉已经完全恢复了，或者，秉持着“是药三分毒”的理念用药一段时间症状缓解便自行停药。
这就需要临床医生尽早交待清楚，让患者充分认识到，这种自行停药的行为是可能导致病情反复的，用药一段时间缓解的可能只是表症，比如“短时间的用药虽然抑制了症状，但气道内的慢性炎症以及高反应性实际上依然存在，自行停药容易导致复发或由CVA进展为更为严重的经典哮喘，因此，切忌自行停药，医生会使用仪器检查相关指标来确定您是否可以减量或停药，用药过程中出现任何不适，及时与医生联系。”
此外，呼出气一氧化氮（FeNO）测定作为气道炎症生物标志物的便捷方法，医院普及，如果结果明显增高也提示CVA的可能，也可以用于评估患者的治疗反应，以调整治疗方案。
期待与展望
谢佳星教授从事哮喘等呼吸科疾病诊治多年，对于未来哮喘的诊疗提出了2个期许：
（1）新的药物/疗法
目前吸入式糖皮质激素作为常用药物，需要患者每天使用，容易出现患者依从性不高的情况，且相对口服等其他剂型药物而言不太方便。那么，期待未来出现更为方便的药物或者更好的替代疗法，能够更方便地使用，更好地来控制CVA的气道炎症和气道高反应性就能够更好的治疗疾病。
（2）向精准医疗迈步
精准医疗是现代医疗前行的大方向，我们一直在开展各种尖端研究来探索有望治愈各类疾病的新治疗方式、新技术和新希望，也期待CVA在这方面的发展，比如明确导致CVA的深层次原因，进行个体化根治，彻底地避免CVA向经典哮喘进展，阻断疾病进程。
专家简介
谢佳星
广州医院、广州呼吸健康研究院、国家呼吸医学中心主任医师、学术型硕士研究生导师
中国医师协会呼吸医师分会青年委员
中国医药教育协会慢性气道疾病专业青委会副主任委员
欧洲呼吸学会长期奖学金获得者
全国卫生健康系统新冠肺炎疫情防控工作先进个人
“中国嗜酸性肉芽肿性多血管炎诊治规范多学科专家共识（中华结核与呼吸杂志,,41(7):-）”专家组成员
“中国肺部嗜酸性粒细胞增多相关疾病鉴别诊断多学科专家共识（中华医学杂志,,(1):21-35）”专家组成员
主编《肺部嗜酸性粒细胞增多相关疾病鉴别诊断》（人民卫生出版社）
《结核与肺部疾病杂志》编委
主要方向：嗜酸性粒细胞增多疾病、哮喘、慢性咳嗽
参考来源：
[1]中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.咳嗽的诊断与治疗指南（）[J].中华结核和呼吸杂志,,45(1):13-46.DOI:10./cma.j.cn-1101-.
[2]中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.支气管哮喘防治指南(年版)[J].中华结核和呼吸杂志,,43(12):3-.
本文首发：医学界呼吸频道
本文整理：九万里
审核专家：广州医院谢佳星
责任编辑：戴戴章丽
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